近日，中國銀保監(jiān)會發(fā)布的最新保險消費(fèi)者投訴情況通報顯示，2020年四季度，人保健康投訴量達(dá)到786件，同比增長176.76%;同時，理賠糾紛投訴量和億元保費(fèi)投訴量兩個重要指標(biāo)，人保健康也均處于高位。
有消費(fèi)者向記者表示，投訴人保健康至監(jiān)管部門，主要是因為，人保健康對自身投保的“好醫(yī)保”產(chǎn)品存在無理由拒賠，并且強(qiáng)制解除合同。
值得注意的是，除了投訴量高企之外，人保健康還多次因為業(yè)務(wù)違規(guī)被處罰。近期，銀保監(jiān)會針對人保健康違規(guī)銷售分紅保險，對其采取了行政監(jiān)管措施，并禁止其備案新的保險條款和保險費(fèi)率。
投訴榜“雙料狀元”
2020年第四季度，人保健康理賠糾紛投訴量和億元保費(fèi)投訴量均位列人身保險公司第一位。
中國銀保監(jiān)會消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)局《關(guān)于2020年第四季度保險消費(fèi)投訴情況的通報》(銀保監(jiān)消保發(fā)〔2021〕6號)顯示，人保健康投訴量達(dá)到786件，同比增長176.76%，第四季度投訴量在人身保險公司中排名前10。
值得一提的是，2020年第四季度人身保險公司億元保費(fèi)投訴量中位數(shù)為2.01件/億元，而人保健康15.94件/億元，遠(yuǎn)超中位數(shù)，億元保費(fèi)投訴量位列人身保險公司第一。此外，人保健康2020年第四季度理賠糾紛投訴量達(dá)到610件，同比增長229.73%，理賠糾紛投訴量也在人身保險公司中排第一。
記者根據(jù)監(jiān)管披露的理賠數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，2020年人保健康投訴數(shù)量出現(xiàn)大幅上漲，其中理賠糾紛投訴數(shù)量占比達(dá)到五成以上。監(jiān)管也多次在公開通報中指出人保健康的理賠糾紛投訴量最突出。
根據(jù)銀保監(jiān)會官網(wǎng)數(shù)據(jù)，2020年第二季度人保健康投訴量達(dá)到500件，同比增長21.36%，理賠糾紛投訴量344件，同比增長21.99%;2020年第三季度投訴量達(dá)到821件，環(huán)比增長64.20%，理賠投訴糾紛達(dá)到649件，環(huán)比增長88.66%。也就是說，2020年第二季度至第四季度，人保健康消費(fèi)投訴數(shù)量累計達(dá)到了2107件，其中，理賠糾紛的投訴量為1054件，比2019年其全年的理賠糾紛投訴1026件還多出28件。
多位消費(fèi)者告訴本報記者，人保健康理賠糾紛主要涉及“螞蟻保”平臺上銷售的“好醫(yī)保”產(chǎn)品。
某女士與人保健康的保險合同糾紛民事判決書顯示，該女士被檢查出患有肺腺癌，處于保險合同保障范圍內(nèi)，治療后便向人保健康請求保險賠付，但是人保健康以其因多年前患有子宮平滑肌瘤、違反健康告知第二條為由，拒絕理賠及解除保險合同。不過，法院認(rèn)為，作為普通人對于腫瘤的通常認(rèn)識更多傾向于惡性腫瘤。而子宮平滑肌瘤作為女性常見婦科病患，并未被理所當(dāng)然認(rèn)知為“腫瘤”。此案件中的“腫瘤”即為一種概括性的條款，保險公司并沒有對“腫瘤”的性質(zhì)、類型進(jìn)行提示和合理的解釋說明。因詢問事項不具體、明確，故法院認(rèn)為，投保人在投保過程中已經(jīng)履行了如實告知義務(wù)。人保健康以未盡到如實告知義務(wù)而解除合同的理由并不成立，最后敗訴。
一位專門處理“好醫(yī)保”理賠糾紛的咨詢師告訴本報記者，在他手上還有很多類似上述拒賠案例。據(jù)國家統(tǒng)計病學(xué)最新統(tǒng)計資料，子宮肌瘤在30歲~50歲的女性發(fā)病率約30%，其中以40～50歲發(fā)生率最高，約占51.2%～60.9%。“雖然許多女性接受過子宮肌瘤的檢查與治療，但是并不知道這種疾病與‘腫瘤’相關(guān)聯(lián)。同時，‘好醫(yī)保·長期醫(yī)療’的健康告知書中，將腫瘤與癱瘓等重度疾病并列，并沒有特地對腫瘤做出提示或解釋，這對于投保人來說，是一個很大的隱患。未來可能還會發(fā)生更多類似理賠糾紛。”
中國裁判文書網(wǎng)及第三方信息平臺天眼查顯示，自2020年4月以來，人保健康“好醫(yī)保”因拒賠導(dǎo)致的訴訟數(shù)量明顯增多，其中，法院判決人保健康敗訴，需要承擔(dān)的理賠款累計在500萬元以上。
值得一提的是，近期有較多消費(fèi)者發(fā)帖投訴稱，人保健康“好醫(yī)保”以及“健康福·重疾險”通過“紅包補(bǔ)貼”“一分錢領(lǐng)取保障”等宣傳營銷活動，誘導(dǎo)購買保險產(chǎn)品，后續(xù)人保健康并未向消費(fèi)者進(jìn)行保單確認(rèn)，也無電話回訪，便進(jìn)行自動扣款，存在虛假宣傳。
對于“好醫(yī)保”理賠糾紛以及誘導(dǎo)消費(fèi)者投保并自動扣費(fèi)等問題，人保健康回應(yīng)本報記者采訪時表示，“在產(chǎn)品銷售過程中，我司嚴(yán)格按照互聯(lián)網(wǎng)保險銷售可回溯的要求開展相關(guān)工作，不存在虛假宣傳、欺騙投保人的行為?？蛻粼谕侗＿^程中以及投保后的保險保單中均能查詢購買產(chǎn)品的保險條款，不存在侵害消費(fèi)者的知情權(quán)的情況。在理賠服務(wù)過程中，我司嚴(yán)格按照保險合同內(nèi)容對客戶進(jìn)行賠付，堅決不惜賠、不濫賠。”
保費(fèi)收入突破300億
2020年，人保健康實現(xiàn)保險業(yè)務(wù)收入322.57億元，同比增長43.9%。
大量的投訴背后，2020年，人保健康取得成立以來的最高保費(fèi)收入。
數(shù)據(jù)顯示，2021年前三月，人保健康保費(fèi)收入達(dá)到171.90億元，同比增長37%。而在2020年，人保健康實現(xiàn)保險業(yè)務(wù)收入322.57億元，同比增長43.9%?；ヂ?lián)網(wǎng)保險業(yè)務(wù)規(guī)模保費(fèi)126.78億元，同比增長77.1%。其中，“好醫(yī)保”系列產(chǎn)品為人保健康貢獻(xiàn)的保費(fèi)收入較大，收獲保費(fèi)收入110.56億元，有4129萬人投保。
按照各類險種收入分析，2020年，人保健康保費(fèi)收入占比前兩位的主要為醫(yī)療保險和分紅型兩全保險，前者保費(fèi)收入為215.24億元，占比達(dá)到66.7%;后者59.72億元，占比為18.5%。
具體到個人保險產(chǎn)品經(jīng)營情況來看，“人保健康悠享保個人醫(yī)療保險”(記者注：“好醫(yī)保·長期醫(yī)療”合同條款全稱)，此項產(chǎn)品2020年保費(fèi)收入95.96億元，收入排名第一;“人保健康鑫享如意重大疾病保險”(“健康福·重疾險”合同條款全稱)2020年保費(fèi)收入10.69億元。而“康利人生兩全保險(分紅型)”2020年保費(fèi)收入57.40億元，收入排名第二。
這意味著，依靠“好醫(yī)保”以及“康利人生兩全保險(分紅型)”知名產(chǎn)品，人保健康保費(fèi)增速明顯上升，市場份額和保費(fèi)規(guī)模也有提升。
不過，相比2019年全年僅分出保費(fèi)27.59億元，人保健康2020年分出保費(fèi)有所上升。尤其在2020年，人保健康將互聯(lián)網(wǎng)渠道好醫(yī)保長期醫(yī)療系列產(chǎn)品安排了一定比例的分保。其中，醫(yī)療保險分出保費(fèi)41.77億元，同比增長57.1%;疾病保險分出保費(fèi)1.71億元，同比增長242%。再保險接收人主要為中國人壽再保險有限責(zé)任公司和瑞士再保險公司北京分公司。也就是說，剩余67億元的“好醫(yī)保”系列產(chǎn)品，屬于人保健康風(fēng)險自留兜底。
新問責(zé)背后的“老問題”
銀保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部《關(guān)于近期開展產(chǎn)品監(jiān)管“回頭看”工作》顯示，人保健康存在剖析問題浮于表面、人員問責(zé)流于形式等問題。
需要注意的是，人保健康保費(fèi)收入排名第二的“康利人生兩全保險(分紅型)”踩在了監(jiān)管“紅線”之上。
根據(jù)中國銀行保險監(jiān)督管理委員會行政監(jiān)管措施決定書(〔2021〕4號)，早在2011年8月，人保健康獲得監(jiān)管核準(zhǔn)開展分紅保險試點(diǎn)工作，試點(diǎn)銷售的保險產(chǎn)品包括“康利人生兩全保險(分紅型)”及與其組合銷售的“附加康利人生護(hù)理保險”;“福滿人生兩全保險(分紅型)”及與其組合銷售的“附加福滿人生護(hù)理保險”。
根據(jù)原中國保監(jiān)會試點(diǎn)批復(fù)要求，這是兩組“主險+附加險保險”產(chǎn)品，需要兩兩組合銷售。但是人保健康在實際操作中，主險既可以單獨(dú)投保，也可以與附加險共同投保，因此違反了監(jiān)管規(guī)定。
同時，監(jiān)管查出，在2018年至2020年6月，人保健康銷售的“康利人生兩全保險(分紅型)”保費(fèi)收入合計82億元，其中客戶同時購買分紅險及健康險的保費(fèi)收入合計20.8億元，客戶單獨(dú)購買分紅險保費(fèi)收入合計61.2億元。
對此，人保健康曾向銀保監(jiān)會提出三項陳述申辯意見，不過，銀保監(jiān)會經(jīng)過認(rèn)真復(fù)核后對其陳述申辯意見不予采納，并責(zé)令人保健康自接到行政監(jiān)管措施決定書之日起六個月內(nèi)，禁止備案新的保險條款和保險費(fèi)率;自接到行政監(jiān)管措施決定書之日起，立即開展相關(guān)渠道業(yè)務(wù)清理整頓工作，強(qiáng)化銷售行為和銷售渠道管控，對存在的問題進(jìn)行全面自查整改，嚴(yán)肅追究相關(guān)人員責(zé)任;自接到行政監(jiān)管措施決定書之日起一個月內(nèi)報送自查整改報告和相關(guān)責(zé)任人員的處理情況。
人保健康回應(yīng)本報記者采訪表示，收到行政監(jiān)管措施決定書后，公司高度重視，已第一時間成立專項工作組，嚴(yán)格按照監(jiān)管要求做好相關(guān)工作。
實際上，根據(jù)監(jiān)管處罰書，人保健康產(chǎn)品違規(guī)并非首次。
3月19日，根據(jù)人身險部函〔2021〕122號，銀保監(jiān)會人身保險監(jiān)管部《關(guān)于近期開展產(chǎn)品監(jiān)管“回頭看”工作》顯示，個別保險公司被多次點(diǎn)名，反映出對產(chǎn)品合規(guī)工作仍然重視不夠，管控不嚴(yán)。其中，人保健康被通報4次。監(jiān)管還明確指出人保健康存在剖析問題浮于表面、人員問責(zé)流于形式等問題。
(記者 陳晶晶)
