華聲在線全媒體記者 李琪 實(shí)習(xí)生 劉冰柔 張春艷
在醫(yī)保支付改革的背景下，通過DRG分組，中西醫(yī)實(shí)現(xiàn)“同病同效同價(jià)”，湘潭市民張大利（化名）在橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí)，選擇了同價(jià)的中醫(yī)治療，這樣治療的費(fèi)用，相比傳統(tǒng)西醫(yī)手術(shù)要低。
醫(yī)保支付方式是保障群眾獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)藥服務(wù)、提高醫(yī)?；鹗褂眯实年P(guān)鍵機(jī)制。2021年6月，湘潭市作為國家DRG試點(diǎn)城市，在湖南率先開展改革，拉開了全省醫(yī)保支付方式改革的工作序幕。
【資料圖】
兩年多時(shí)間，湖南醫(yī)保支付改革進(jìn)程如何？是否為患者就醫(yī)用藥帶來了提質(zhì)？連日來，三湘都市報(bào)記者進(jìn)行采訪了解。
背景：規(guī)范過度醫(yī)療，“一口價(jià)包干”擠出治療“水分”
患者生病治療，醫(yī)?；鸢幢嚷手Ц顿M(fèi)用，這是健康的一種保障。
我國傳統(tǒng)的醫(yī)保支付方式是按項(xiàng)目付費(fèi)，患者在診療過程中使用了多少藥品、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、醫(yī)用耗材，醫(yī)保和患者根據(jù)比例支付多少。
這種模式下，容易產(chǎn)生“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療行為，不僅造成醫(yī)療資源浪費(fèi)，還讓參保人多花錢、醫(yī)?；鸲嘀С?。
2021年，國家醫(yī)保局發(fā)布《DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃》，明確從2022年到2024年底，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)全部開展DRG/DIP支付方式改革，到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
醫(yī)保支付改革的核心是合理控費(fèi)。醫(yī)保部門在向醫(yī)院支付患者的醫(yī)療費(fèi)用時(shí)，通過“一口價(jià)包干”的模式，倒逼醫(yī)院擠出治療中的“水分”。
具體怎樣實(shí)施“包干”？以心臟搭橋手術(shù)治療為例，如果該手術(shù)根據(jù)DRG組付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)是1.4萬元，醫(yī)院只花了1萬元就解決了患者的問題，剩余的4000元醫(yī)?；鹑詴?huì)支付給醫(yī)院；如果治療中醫(yī)院花了1.8萬元，超出的4000元?jiǎng)t由醫(yī)院承擔(dān)，也就是按支付標(biāo)準(zhǔn)包干。
體驗(yàn)：按疾病診斷分組付費(fèi)，患者選擇更實(shí)惠的治療方式
張大利被診斷為“橈骨遠(yuǎn)端骨折”后，采取哪種治療方式，一度難以抉擇。
采用西醫(yī)治療方式需要?jiǎng)邮中g(shù)，恢復(fù)時(shí)間比較長，可能留下手術(shù)疤痕。中醫(yī)治療可以避免二次手術(shù)，根據(jù)醫(yī)生的介紹，效果也非常理想。
最終，在湘潭市中醫(yī)醫(yī)院，張大利采用了中醫(yī)骨傷復(fù)位技術(shù)為主的治療，并通過DRG分組，實(shí)施中西醫(yī)“同病同效同價(jià)”。張大利感覺治療效果很好、恢復(fù)快，且相較于傳統(tǒng)西醫(yī)手術(shù)治療，費(fèi)用大幅度降低。
確保效果的前提下，患者治療快，花費(fèi)少，張大利的良好就醫(yī)體驗(yàn)得益于醫(yī)保支付改革中，湘潭市實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，實(shí)施中醫(yī)優(yōu)勢病種醫(yī)保付費(fèi)改革新模式的探索。
進(jìn)展：全省統(tǒng)籌區(qū)7月已實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)
DRG付費(fèi)，即按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)，按照疾病診斷、病情嚴(yán)重程度、治療方法等因素，把病人分入臨床病癥與資源消耗相似的診斷相關(guān)組。在此基礎(chǔ)上，醫(yī)保按照相應(yīng)的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行支付。
DIP付費(fèi)又叫按病種分值付費(fèi)，在總額預(yù)算機(jī)制下，根據(jù)年度醫(yī)保支付總額、醫(yī)保支付比例及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)病例的總分值計(jì)算點(diǎn)值，形成支付標(biāo)準(zhǔn)，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)每一病例實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化支付。
湖南省14個(gè)市州，含省本級共15個(gè)醫(yī)保統(tǒng)籌區(qū)，其中省本級及長沙、株洲、湘潭、衡陽、郴州為DRG付費(fèi)模式，其余9個(gè)市州均為DIP模式。
為更好地推進(jìn)改革工作，湖南省特邀國家DRG/DIP專家18名，納入湖南省DRG/DIP支付方式改革專家指導(dǎo)組，確保各項(xiàng)工作符合國家規(guī)范要求。在轉(zhuǎn)移資金、補(bǔ)助資金撥付等事項(xiàng)上，省醫(yī)保局共計(jì)安排700多萬元醫(yī)療服務(wù)保障能力建設(shè)經(jīng)費(fèi)，用于DRG/DIP試點(diǎn)和改革工作。
目前，湖南省所有統(tǒng)籌區(qū)已完成全部改革基礎(chǔ)工作，于2022年11月15日進(jìn)入模擬運(yùn)行，2023年7月起實(shí)現(xiàn)實(shí)際付費(fèi)。
以益陽為例，已經(jīng)在全省率先完成上年度清算，納入DIP管理醫(yī)院有198家。邵陽市納入DIP付費(fèi)管理的醫(yī)院為131家，覆蓋二級及以上醫(yī)院及符合條件的一級、基層衛(wèi)生院。
成果：患者負(fù)擔(dān)減輕，醫(yī)?；鹗褂每冃嵘?/strong>
8月28日，湖南省醫(yī)保局醫(yī)藥服務(wù)處副處長劉敬偉介紹，DRG/DIP支付方式改革目前初顯成效。
從患者的角度來看，醫(yī)療負(fù)擔(dān)有效減輕。在湘潭市，試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)參?；颊叽尉愿顿M(fèi)用減少180.4元；郴州市參保患者次均自付費(fèi)用減少538元；益陽實(shí)際報(bào)銷比例由56.35%提高到65.64%，個(gè)人全自費(fèi)費(fèi)用從8.46%降到6.07%。
（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)保窗口，市民在咨詢報(bào)銷事宜。 李琪 配圖）
由于患者住院天數(shù)下降、治療周期縮短等，一定程度上也減輕了患者家庭間接支出和生活負(fù)擔(dān)。
邵陽市中心醫(yī)院數(shù)據(jù)顯示，72歲的劉大爺因膽囊結(jié)石誘發(fā)急性胰腺炎入院治療。上一年，他同樣因這個(gè)病住院接受治療。因?yàn)獒t(yī)院推行醫(yī)保支付改革，在DIP的醫(yī)保付費(fèi)模式下，劉大爺這一次住院天數(shù)和住院費(fèi)用都減少了。費(fèi)用由原來的2500元減少到2100元，住院天數(shù)由10天減至8天。
同時(shí)，我省醫(yī)保基金使用績效也明顯提升。劉敬偉介紹，湘潭市21家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療總費(fèi)用較往年同期降低7.71%，醫(yī)保給付率提升至109.28%。
困難：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革基礎(chǔ)薄弱
劉敬偉坦言，從推進(jìn)情況看，我省醫(yī)保支付方式改革目前仍存在困難問題。
“少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同改革還有差距?！眲⒕磦ソ榻B，從推進(jìn)改革過程看，少數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)思想認(rèn)識(shí)還不到位、內(nèi)部管理機(jī)制不健全，一時(shí)難以做到主動(dòng)求變和轉(zhuǎn)型適應(yīng)，存在與醫(yī)保改革協(xié)同配合不充分的問題。
基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革基礎(chǔ)比較薄弱也是一個(gè)難題。目前，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)病案質(zhì)量和信息基礎(chǔ)不達(dá)標(biāo)，編碼人員匱乏，尤其是規(guī)模較小的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息基礎(chǔ)薄弱、專業(yè)力量缺乏，推動(dòng)全面覆蓋還有一定障礙。
此外，需要建立適應(yīng)DRG/DIP付費(fèi)的監(jiān)管體系，對DRG/DIP特點(diǎn)全面加強(qiáng)基金監(jiān)管工作，進(jìn)一步構(gòu)建與相關(guān)付費(fèi)方式相結(jié)合的監(jiān)管體系，防止“編碼高套”“分解住院”“降低質(zhì)量”“推諉重病”等問題，確保DRG/DIP付費(fèi)機(jī)制在有效監(jiān)管下科學(xué)運(yùn)行。
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擴(kuò)大中醫(yī)優(yōu)勢病種范圍，我省探索多元復(fù)合支付方式
在推行醫(yī)保支付方式改革的同時(shí)，湖南省注重針對醫(yī)療服務(wù)行為特點(diǎn)綜合施策、改革創(chuàng)新。
目前我省在長沙市開展康復(fù)病組按療效付費(fèi)（FRG）及安寧療護(hù)按床日付費(fèi)試點(diǎn)，出臺(tái)全省精神疾病、日間手術(shù)、惡性腫瘤門診放化療等醫(yī)保支付管理政策文件，開展中醫(yī)優(yōu)勢病種門診和住院按病種收付費(fèi)管理試點(diǎn)，探索構(gòu)建以按病種付費(fèi)為主，按床日、按療效、日間（門診）付費(fèi)等為補(bǔ)充的多元復(fù)合支付方式，更好發(fā)揮對醫(yī)療機(jī)構(gòu)激勵(lì)約束作用，提高醫(yī)保基金使用績效。
以湘潭市為例，在推進(jìn)中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革方面，通過強(qiáng)化多元復(fù)合支付方式改革、優(yōu)化權(quán)重與差異系數(shù)傾斜、深化中醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格管理等，多措并舉支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展。在啟動(dòng)中醫(yī)醫(yī)院DRG付費(fèi)試點(diǎn)期間，對部分以中醫(yī)藥治療為主的中醫(yī)優(yōu)勢病種實(shí)施按療效價(jià)值付費(fèi)，引導(dǎo)醫(yī)生更多選用中醫(yī)操作治療。
2022年開始，湘潭對14種中醫(yī)有手術(shù)指征的骨科病種實(shí)行與西醫(yī)手術(shù)病組同病同效同價(jià)。2023年8月起，全市中醫(yī)醫(yī)院實(shí)行22個(gè)中醫(yī)優(yōu)勢病種與西醫(yī)病種同病同效同價(jià)，進(jìn)一步擴(kuò)大中醫(yī)優(yōu)勢病種范圍。部分中藥飲片、中成藥等納入門診慢特病診療和醫(yī)保支付范圍，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢特病防治中的作用。
（一審：楊露 二審：蔣俊 三審：王亞奇）
