華聲在線8月29日訊（全媒體記者 李琪 通訊員 張春艷 劉冰柔 袁源）今后，我省有了統(tǒng)一規(guī)范的大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)考核辦法。記者8月29日從湖南省醫(yī)療保障局獲悉，該局聯(lián)合湖南省財(cái)政廳、國(guó)家金融監(jiān)督管理總局湖南監(jiān)管局出臺(tái)《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)考核試行辦法》（簡(jiǎn)稱《辦法》）已正式印發(fā)，2023年8月31日起實(shí)施，有效期2年。
湖南大病保險(xiǎn)由哪些公司承保？
據(jù)介紹，我省自2016年起全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度以來(lái)，在減輕大病參?；颊哚t(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮了重要作用。
【資料圖】
2021年出臺(tái)的《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施辦法》統(tǒng)一規(guī)范了全省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策，同年組織開展了第三輪城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)招標(biāo)，最終確定了6家商業(yè)保險(xiǎn)公司入圍承辦全省大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。
湖南省第三輪城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)入圍名單為中華聯(lián)合財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司湖南分公司、中國(guó)人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司湖南省分公司、中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司湖南省分公司、中國(guó)大地財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司湖南分公司、中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司湖南分公司、財(cái)信吉祥人壽保險(xiǎn)股份有限公司湖南分公司。
為何出臺(tái)全省統(tǒng)一的考核辦法？
“大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)年度考核結(jié)果作為續(xù)簽協(xié)議和承辦費(fèi)用結(jié)算的重要參考依據(jù)，出臺(tái)全省統(tǒng)一規(guī)范的大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)考核辦法很有必要。”省醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，根據(jù)《辦法》，考核工作由市州醫(yī)療保障局和市州財(cái)政局組織實(shí)施。縣級(jí)醫(yī)療保障部門要加強(qiáng)對(duì)區(qū)域內(nèi)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)指導(dǎo)和經(jīng)辦管理，做好日常監(jiān)督，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)向市州醫(yī)療保障局匯報(bào)，并配合開展年度考核工作。
考核內(nèi)容包括被考核單位年度城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的組織管理、政策執(zhí)行、資金安全、經(jīng)辦服務(wù)、群眾滿意度等方面。考核采取日常監(jiān)督檢查與年終考核相結(jié)合的方式進(jìn)行。
年度考核以縣市區(qū)為單位開展，由考核工作組根據(jù)年終考核結(jié)合縣市區(qū)日常監(jiān)督檢查情況對(duì)考核對(duì)象進(jìn)行綜合評(píng)分?？己藢?shí)行100分制，市級(jí)部門評(píng)分按50%計(jì)入，縣級(jí)部門評(píng)分按50%計(jì)入，兩者合計(jì)評(píng)分形成承辦機(jī)構(gòu)在該縣區(qū)的承辦服務(wù)年度考核結(jié)果。
我省將建立管理控費(fèi)激勵(lì)機(jī)制，年度考核結(jié)果與續(xù)簽大病保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議（含確定承辦份額）、承辦費(fèi)用結(jié)算等掛鉤。
75分以下為“不合格”，取消承辦資格
記者了解到，《湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)年度考核表》設(shè)置了考核內(nèi)容、計(jì)分權(quán)重和計(jì)分辦法等。
考核內(nèi)容涉及14個(gè)方面，包括組織管理、政策執(zhí)行、資金安全、經(jīng)辦服務(wù)、群眾滿意度等，各項(xiàng)目累計(jì)滿分100分。計(jì)分辦法詳細(xì)規(guī)定了大病保險(xiǎn)承辦服務(wù)各考核項(xiàng)目對(duì)應(yīng)情形的考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。
例如，大病保險(xiǎn)承辦公司應(yīng)簡(jiǎn)化業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程，為參保人提供“一站式”結(jié)算服務(wù)；因特殊原因不能實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)算的，應(yīng)在參保人提供完整的申請(qǐng)材料之日起7個(gè)工作日內(nèi)完成結(jié)算，特殊情況需核查的應(yīng)在15個(gè)工作日完成結(jié)算工作。應(yīng)與定點(diǎn)協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，落實(shí)大病保險(xiǎn)市域內(nèi)“一站式”結(jié)算。應(yīng)按要求設(shè)置醫(yī)療專業(yè)巡查服務(wù)專崗。
《辦法》規(guī)定，大病保險(xiǎn)承辦公司應(yīng)嚴(yán)格保守參保人員的基本信息與醫(yī)療信息，發(fā)現(xiàn)承辦公司泄露參保人信息或者用于其他用途的，發(fā)現(xiàn)一人次扣1分，扣完標(biāo)準(zhǔn)分為止。
大病保險(xiǎn)承辦公司必須嚴(yán)格執(zhí)行城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付政策，不得支付合規(guī)醫(yī)療費(fèi)以外的費(fèi)用。擅自出臺(tái)大病保險(xiǎn)待遇支付政策規(guī)定，擴(kuò)大或縮小保障范圍的，扣10分；超范圍、超標(biāo)準(zhǔn)支付待遇的，每發(fā)現(xiàn)一例扣1分；惡意拒賠、少賠、惜賠現(xiàn)象的，發(fā)現(xiàn)一例扣1分；應(yīng)納入大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍但未納入的，發(fā)現(xiàn)一例扣1分等。
《辦法》還明確舉報(bào)投訴途徑，大病保險(xiǎn)承辦公司要設(shè)立舉報(bào)箱或投訴箱，公布投訴受理電話；對(duì)參保人員反映的問題認(rèn)真調(diào)查處理，并及時(shí)反饋；應(yīng)隨機(jī)開展?jié)M意度調(diào)查，抽查服務(wù)質(zhì)量等。無(wú)投訴登記記錄、未設(shè)立舉報(bào)箱或投訴箱、未公布投訴受理電話、對(duì)參保人員反映的問題未認(rèn)真調(diào)查處理，未及時(shí)反饋等方面都將扣分。
考核得分75分以下評(píng)為“不合格”，市州醫(yī)療保障局商市州財(cái)政局取消其承辦資格，并通報(bào)金融監(jiān)管部門。
